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关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知

信息来源:黄冈市医疗保障局 时间:2019-06-20

各县(市、区)民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生局、扶贫办、保险行业协会:

为有效缓解我市城乡困难群众医疗费用压力,根据省民政厅、省财政厅、省人社厅、省卫计委、省扶贫办、 湖北保监局等6部门印发的《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见》(鄂民政发〔2017〕38号)要求,现就做好全市医疗救助与城乡居民大病保险衔接工作,通知如下:

一、总体要求

充分发挥制度效能,有效解决因病致贫引起的基本生活困难问题。进一步加强医疗救助和城乡居民大病保险(以下简称大病保险)在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的衔接,稳步提高城乡困难群众的医疗补助水平。

二、医疗救助对象

医疗救助对象为持有本地常住户口并参加城乡居民基本医疗保险的下列困难群众:

(一)最低生活保障家庭成员和特困供养人员;

(二)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(以下简称低收入救助对象);

(三)发生高额医疗费用、超过家庭承受能力即个人年度累计自负合规医疗费用超过当地上年度城乡居民人均可支配收入1.5倍,且其赡养、抚(扶)养义务人的赡养、抚(扶)养能力有限,导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者(以下简称因病致贫家庭重病患者);

(四)农村精准扶贫建档立卡贫困人口(以下简称农村贫困人口)

各类救助对象按规定分别享受不同的救助项目。

三、工作任务

(一)资助参保方式

各地民政部门和扶贫部门要按《湖北省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发[2017]9号)和《黄冈市人民政府办公室关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(黄政办法{2018}28号)规定,精准认定医疗救助对象。

1.全额支助对象。原则上每年12月,各地民政部门按当月在册的最低生活保障对象、特困人员、孤儿人数,对其参加城乡居民基本医疗保险个人缴费全额资助。

2.差额支助对象。非低保五保等其他需支助的困难对象,参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分的支助标准由各县(市、区)政府按相关政策及规定自行确定,确保将其全部纳入保障范围。

各地扶贫部门负责认定农村贫困人口的身份、监督县(市、区)政府落实农村贫困人口参保个人缴费资助政策。民政、人社、扶贫等部门要加强参保对象信息传递,做好排查对比,确保人费对应、足额缴纳、及时参保。

(二)加强门诊救助

1.特困供养人员按每人每年不低于500元标准予以定额门诊救助,集中供养特困人员的门诊救助资金由供养机构统筹管理使用,分散供养特困人员的门诊救助资金直达个人账户。

2.其他门诊救助对象的救助办法由县级人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况研究制定。

(三)统一住院救助标准

1.基本医疗住院救助。最低生活保障对象,农村贫困人口和低收入救助对象可享受基本医疗住院救助,调整住院起付线,具体救助标准为:

①最低生活保障对象,农村贫困人口经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后的个人负担合规住院费用,在年度救助额内按不低于70%的比例给予救助;年度救助限额不低于20000元;特困供养人员个人自付合规住院费用,按100%比例给予救助。

②低收入救助对象在定点医疗机构发生的基本医疗保险政策范围内住院费用中,对经城乡居民基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规住院费用,在年度救助限额内按不低于50%的比例给予救助,年救助限额为10000元。

2.重特大疾病医疗住院救助。综合考虑患病家庭负担能力、个人自付费用、地方筹资等因素,采取分段按比例计算方式设置重特大疾病医疗救助比例和年度最高救助限额:

①最低生活保障对象、农村贫困人口经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销、基本医疗住院救助后,个人年度累计自负合规住院费用超过大病保险起付标准以上的部分可按50%予以救助,年救助金额最高不超过2万元;对特困供养人员个人自负合规住院费用按100%比例给予救助。

②因病致贫家庭重病患者个人经城乡居民基本医疗保险、大病保险及各种商业保险报销后,个人年累计自负合规住院超过3万元以上部分,经核对申请人家庭经济状况符合规定的,可按30%予以救助,年救助金额最高不超过2万元。

(四)域内定点医疗机构先诊疗后付费的实施办法

低保对象、特困人员、孤儿、农村贫困人口在市域内定点医疗机构住院,持社会保障卡或者本人身份证(无社会保障卡人员)办理入院手续,实行先诊疗后付费,对象只需在出院时结算自付医疗费用,无需交纳住院押金。人社部门和民政部门负责建立恶意逃费失信行为惩戒机制,卫计部门负责及时提供恶意逃费患者名单。

各地要建立资金预付制度,社会保险经办机构要适当增加对医疗机构资金预拨额度,基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险经办机构要加快资金的审核、结算和拨付,缩短医疗机构垫资周期。

(五)全面实行“一站式、一单清”即时结算服务

建立全市统一的“一站式、一单清”即时结算平台,实现低保对象、特困人员、孤儿、农村贫困人口实施基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险在医疗保险结算系统中的“一站式、一单清”结算。

人社、民政、卫计、扶贫等部门要加强沟通协作,联通各项医疗保障信息系统,建成“一站式、一单清”即时结算平台,确保低保对象、特困人员、孤儿、农村贫困人口在市域内医疗机构实行一个窗口办理、一张票据结清。

(六)统一数据共享

民政部门要及时提供低保对象、特困人员和孤儿等数据信息;扶贫部门要及时提供农村贫困人口数据信息;人社部门要将精准扶贫对象、民政救助对象信息及时导入结算系统,并做好标注,及时做好医疗保险结算系统与医疗救助系统实时交换等工作。根据民政部门、卫计部门和保险机构提出的需求,定期将结算数据推送至共享数据库中,供相关部门调用;保险公司要将民政救助对象享受补充医疗保险名册,补助资金明细及收付赔款明细等及时反馈民政等相关部门。

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