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关于印发《黄冈市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知

信息来源:黄冈市医疗保障局 时间:2019-06-21

各县(市、区)人力资源和社会保障局:

为进一步完善职工基本医疗保险制度,减轻职工普通门诊特殊慢性病医疗费用负担,提高职工基本医疗保障水平,结合我市实际,制定《黄冈市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》。现印发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
黄冈市人力资源和社会保障局
2018年7月6日
 
 
黄冈市职工基本医疗保险门诊
特殊慢性病管理办法
 
为进一步做好参保我市职工门诊特殊慢性病保障工作,根据省市相关文件精神,结合实际,制定本管理办法。
一、特殊慢性病病种、年度最高支付限额和准入标准
为了照顾需长期门诊就医、医药费用负担较重的参保患者,确定以下36种门诊特殊慢性病病种,具体病种和年度最高支付限额如下:
1、恶性肿瘤门诊放化疗, 限额5000元/年;
2、白血病,限额5000元/年;
3、慢性肾功能衰竭透析,限额5000元/年;
4、尿毒症,限额5000元/年;
5、系统性红斑狼疮,限额3000元/年;
6、血友病,限额3000元/年;
7、糖尿病有并发症,限额3000元/年;
8、高血压(极高危),限额3000元/年;
9、慢性重型肝炎抗病毒治疗,限额3000元/年;
10、肝硬化,限额3000元/年;
11、脑血管意外后遗症,限额3000元/年;
12、慢性骨髓炎,限额2000元/年;
13、系统性硬化症,限额3000元/年;
14、甲状腺机能亢进(并发症),限额2000元/年;
15、甲状腺机能减退(并发症),限额2000元/年;
16、再生障碍性贫血(地中海贫血),限额3000元/年;
17、重性精神病,限额3000元/年;
18、类风湿性关节炎,限额2000元/年;
19、慢性心功能衰竭(三级),限额4000元/年;
20、心肌病,限额3000元/年;
21、心脏瓣膜病,限额3000元/年;
22、冠心病(心肌梗死或支架术后),限额3000元/年;
23、慢性肺源性心脏病,限额3000元/年;
24、支气管哮喘,限额2000元/年;
25、支气管扩张,限额2000元/年;
26、结核病,限额2000元/年;
27、重症肌无力,限额2000元/年;
28、强直性脊柱炎,限额2000元/年;
29、帕金森病,限额2000元/年;
30、帕金森综合症,限额2000元/年;
31、慢性胰腺炎,限额2000元/年;
32、癫痫病,限额2000元/年;
33、马尾神经损伤,限额2000元/年;
34、运动神经元病,限额2000元/年;
35、阿尔兹海默症,限额2000元/年;
36、器官移植术后门诊抗排异治疗费参照相关文件执行。
《黄冈市职工门诊特殊慢性病准入标准》(见附件)。
二、门诊特殊慢性病的申报、认定和审批
(一)申报。
1、申报对象:患以上特殊慢性病之一,当年参加职工医保的患者。
2、申报材料:(1)《黄冈市职工门诊特殊慢性病申请审批表》;(2)社会保障卡复印件;(3)住院小结(出院记录)和病情诊断证明书;(4)检查报告单、化验单;(5)长期医嘱单、临时医嘱单;(6)近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。
3、申报时间:具体时间由各县(市、区)人社局自行确定。
(二)初审。市直和县(市、区)医疗保险经办机构负责本辖区内办理参保的特殊慢性病患者申报材料的受理和初审工作。参保患者可由单位或社区集中申报,也可由本人或家属个别申报,对异地居住或行动不便的参保患者,可采用邮寄的方式进行申报。医保经办机构负责对申报材料进行初审,对申报资料的完整性和真实性严格把关,对相关疾病材料不全或不符合申报条件的不予受理。
(三)审核。市直和各县(市、区)人社部门组织医疗鉴定专家召开审核会议,作出鉴定结论,形成审核意见。审核不符合条件的,及时通知申请人并说明原因。申请人对审核结论不服的,可以向当地人社部门申请复审。
患恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植等可享受门诊特殊慢性病“绿色通道”, 即时办理,次日开始享受待遇。
精准扶贫对象申报门诊特殊慢性病待遇,即时受理,评审通过后次月开始享受待遇。                              
(四)公示。对经过鉴定专家组审核通过的特殊慢性病患者实行网上公示,公示时间为 7 天,接受社会监督。
(五)入网确认。人社部门对上报材料进行审核后,符合条件的发文通知医保经办机构,并将本地患者病种和相关信息录入医保系统。
三、门诊特殊慢性病的报销
(一)基金来源。从职工基本医疗保险统筹基金中列支。
(二)报销范围与报销比例。核定病种范围内,不设起付线,报销比例70%。精准扶贫对象报销比例为90%。
(三)报销限额。
特殊慢性病患者门诊医疗费用报销按限额标准执行。
特殊慢性病照顾时限与参保时限同步,以上报销限额是指一个参保年度的报销限额,不结转下年度使用。患有两种及以上特殊慢性病患者,其报销限额按照最高的一种执行。
(四)报销程序。
按照“属地管理、限额报销”的原则,评审通过的特殊慢性病患者凭社保卡、门诊慢性病手册在参保地定点医疗机构和特殊慢性病定点零售药店享受待遇时即时结算。定点医疗机构和特殊慢性病定点零售药店应在门诊慢性病手册上认真填写患者检查或购药情况。
(五)系统管理。
实行门诊特殊慢性病信息系统管理。各县(市、区)医保局负责将已审核通过的特殊慢性病患者信息录入特殊慢性病管理系统。
四、违规处理
各地要严肃申报审批纪律,所有从事审核、鉴定工作的人员必须按 “谁签字、谁负责”的原则,按所列特殊慢性病确认标准进行审核。
五、有关要求
(一)加强领导。各县(市、区)医保局要高度重视门诊特殊慢性病工作,要有明确分管领导、经办机构和经办人员,要建立健全相应内部管理制度,保证相关工作严格按规定执行。
(二)强化宣传。各县(市、区)医保局要加大特殊慢性病宣传力度,以便特殊慢性病患者利益得到保证。
六、其它事项
本实施办法由黄冈市人社局负责解释,其中门诊特殊慢性病病种和准入标准自2018年7月1日起执行,病种限额自2019年1月1日起执行。
附件:黄冈市门诊特殊慢性病准入标准


附件:
黄冈市门诊特殊慢性病准入标准
 
(一)恶性肿瘤门诊放化疗
1、有明确的组织学或细胞学病理诊断;
2、由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。
(二)白血病
1、有明确的组织学或细胞学病理诊断;
2、由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。
(三)慢性肾功能衰竭透析
1、临床症状:恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血;
2、血清尿素大于20mmol/L或血清肌酐大于265umol/L或肾小球滤过率小于30ml/min;
3、已进行血液净化治疗。
(四)尿毒症
1、临床症状:恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血;
2、血清尿素大于28mmol/L或血清肌酐大于450umol/L或肾小球滤过率小于15ml/min;
3、已进行血液净化治疗。
(五)系统性红斑狼疮
1、符合 SLE 分类标准 11 项中的 4 项或 4 项以上:
1)颊部红斑固定红斑,扁平或隆起,在两颧突出部位;
2)盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕;
3)光过敏 对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到;
4)口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性;
5)关节炎 非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液;
6)浆膜炎 胸膜炎或心包炎;
7)肾脏病变 尿蛋白>0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型);
8)神经病变 癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱;
9)血液学疾病 溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;
10)免疫学异常 抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性);
11)抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度>1:320。
2、有实验室化验报告;
3、需长期门诊维持治疗。
(六)血友病
1、没有明显外伤可发生“自发性”出血;
2、活性凝血活酶生成障碍,凝血时间延长,终身具有轻微创伤后出血倾向;
3、APTT、STGT、Biggs凝血活酶生成(BiggsTGT)纠正试验鉴定;
4、FⅧRAg的测定、FⅧCAg的测定、VWFAg的测定、基因诊断依据。
(七)糖尿病有并发症
糖尿病诊断明确,检查、治疗资料齐全,出现以下一项临床表现者:
1、肾脏并发症须具备二条之一:①蛋白尿>0.5g/24h,②血清肌酐>120umoI/L;上述指标需二次验证;
2、眼并发症须具备:眼底检查:出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变;
3、糖尿病足;
4、糖尿病周围神经病变(肌电图证实)。
(八)高血压(极高危)
具备以下三项条件其中之一者:
1、收缩压140~159 mmHg或舒张压90~99mmHg,合并有并发症;
2、收缩压160~179 mmHg或舒张压100~109mmHg,合并有并发症;
3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg,合并有糖尿病,或靶器官损害,或有并发症。
备注:1、用于分层的靶器官损害:①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚;②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm;③血肌酐轻度升高:男性115~133umol/L,女性107~124umol/L;④微量白蛋白尿30~300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值:男性≥22mg/g,女性≥31mg/g。2、用于分层的并发症:①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建,心力衰竭);②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>133umol/L或女性>124umol/L,临床蛋白尿>300mg/24h);④血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)。
(九)慢性重型肝炎抗病毒治疗
1、有慢性重型肝炎住院史;
2、符合抗病毒治疗条件;
3、需要在门诊继续治疗。
(十)肝硬化
1、有超声或CT等影像学诊断报告;
2、肝功能反复异常,白/球测量,有化验单证实;
3、有蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水等症状或体征之一。
(十一)脑血管意外后遗症
1、有脑梗塞或脑出血或其它慢性严重的神经性疾病的症状或体征;
2、有因脑血管意外或其它严重的神经性疾病所致的肢体功能障碍或失语或其它严重功能障碍或经平衡试验、表面肌电图检查或言语能力筛查明确有平衡功能障碍、神经肌肉功能障碍或语言功能障碍;
3、有 CT 或 MRI 的影像学诊断支持。
(十二)慢性骨髓炎
1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史;
2、局部可反复急性发作和溃破流脓,可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折;
 3、X 线显示骨质破坏,有包壳、死腔和死骨形成。大部分骨质破坏及骨质增生并存。
(十三)系统性硬化症
1、临床表现有皮肤受损,可伴有雷诺现象、一个或多个脏器受累;
2、实验室检查血沉升高,Scl-70、RF 和 ANA 等指标一个或多个阳性,免疫球蛋白可升高;
3、具有风湿免疫科病历资料和诊断证明材料;
4、同时具备以上1、3条和/或2条。
(十四)甲状腺机能亢进(并发症)
同时具备游离T4升高、促甲状腺素TSH降低、甲状腺摄碘或鍀率升高,伴或不伴有甲亢相关症状、体征,需要门诊继续治疗(中枢性甲亢除外)。
(十五)甲状腺机能减退(并发症)
同时具备游离T4降低、促甲状腺素TSH升高伴或不伴有TGAb、TMAb阳性,需要门诊继续治疗(中枢性甲减除外)。
(十六)再生障碍性贫血(地中海贫血)
有贫血、伴有出血、感染和发热等症状,同时具备以下四项条件者:
1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比0.01,淋巴细胞比例增高;
2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低,粒系及红系细胞减少,巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少,脂肪滴增多;
3、除外引起全血细胞减少的其他疾病;
4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。
(十七)重性精神病
同时具备以下三项条件者:
1、有重性精神疾病史;
2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件或正在进行精神障碍作业疗法训练的精神障碍康复患者;
3、经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊,病情迁延不愈,病期大于或等于3年的。
(十八)类风湿性关节炎
符合类风湿性关节炎的分类标准,需符合以下标准得分≥6分,需要门诊长期治疗的,标准如下:
关节受累                                                   得分
1个大关节                                                    0
2-10个大关节                                               1
1-3个小关节(伴或不伴大关节受累)          2
4-10个小关节(伴或不伴大关节受累)        3
>10个关节(至少1个小关节受累)              5
血清学(确诊至少需要1条)
RF和ACPA均为阴性                                     0
RF和/或ACPA低滴度阳性                            2
RF和/或ACPA高滴度阳性                            3
急性时相反应物(确诊至少需要1条)
CRP和ESA均正常                                        0
CRP或ESA异常                                            1
症状持续时间
<6周                                                            0
≥6周                                                            1
(十九)慢性心功能衰竭(三级)
1、有引起慢性心功能衰竭的病史,并有相应的客观检查、诊疗依据资料;
2、有以肺循环淤血(呼吸困难、肺部啰音等)为主的左心衰表现或以体循环淤血(消化道淤血、水肿等)为主的右心衰表现;
3、心电图、X线、心脏彩超等检查,有心律失常、心脏扩大、心肌损害等表现。
(二十)心肌病
1、扩张型心肌病:
1)病因不明,病程较短,有进行性加重的心力衰竭症状;
2)有心脏扩大、心律失常体征;
3)心电图、X线、心脏彩超等检查:有左室扩大、室壁变薄、心脏弥漫性收缩减低。
2、肥厚型心肌病:
1)有呼吸困难、胸痛、晕厥症状;
2)有心律失常、收缩期喷射性心脏杂音体征;
3)心电图:左室肥大、心律失常,心脏彩超或MRI:非对称性室间隔肥厚、室间隔/左室后壁厚度>1.3,心脏舒张功能障碍。
(二十一)心脏瓣膜病
1、有心脏瓣膜病的病史,有相应的客观检查、诊疗资料;
2、有心瓣膜病理性杂音、心衰、心律失常的症状、体征;
3、心脏彩超:有心脏房室扩大、心瓣膜病的阳性结果;
4、有心脏瓣膜手术史。
1、2、3同时具备或4。
(二十二)冠心病(心肌梗死或支架术后)
1、有心肌梗死病史及心电图、心肌标志物或冠状动脉造影等病历资料证实;
2、有冠状动脉造影结果及支架植入术或冠状动脉搭桥术病历资料证实。
以上两项条件具备一项可以确认。
(二十三)慢性肺源性心脏病
1、有肺部疾病或其它疾病症状、体征。考虑慢阻肺患者,需有肺功能诊断支持;
2、必须有右心衰症状、体征或者全心衰症状、体征;
3、心电图、X 线、胸部CT、心脏彩超支持心衰或血气分析报告支持肺性脑病。
(二十四)支气管哮喘
1、反复发作性喘息。发病多与接触过敏源或其他致喘因素有关;
2、喘息发作时两肺可闻及广泛哮鸣音,以呼气相为主;
3、喘气症状具有可逆性,发作间期如同常人一样。发作时症状、体征可以自行或通过治疗后缓解或消失;
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急;
5、需要门诊长期维持治疗;
6、肺功能检查:普通肺功能、支气管激发或舒张实验或呼气流量峰值符合支气管哮喘的诊断;
1、2、3、4、5同时具备或4、5、6同时具备。
(二十五)支气管扩张
1、长期慢性咳嗽、咳脓痰和(或)咯血;
2、肺部可闻及局限固定湿性音,可有杵状指(趾);
3、X 线或胸部CT或纤支镜检查有典型的支气管扩张症阳性征象。
(二十六)结核病
1、有结核病史,临床诊断为结核病;
2、有CT等影像学支持;
3、结核病实验室检查有阳性结果;
4、需要门诊继续治疗。
(二十七)重症肌无力
1、有重症肌无力症状、体征,有相应病史记录;
2、药物试验、肌电图以及免疫学等辅助检查报告。
(二十八)强直性脊柱炎                      
1、有强直性脊柱炎症状体征;
2、实验室检查HLA-B27阳性及 X 线或 CT 或MRA等影像学检查骶髂关节炎性阳性报告。
(二十九)帕金森病
1、有帕金森病的症状、体征,辅助检查如常规、生化、电生理、神经影像等阳性结果排除其他疾病;
2、需门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。
(三十)帕金森综合症
1、有脑炎、中毒性疾病、脑血管病、脑瘤、脑积水、肝豆状核变性、纹状体黑质变性等疾病病史;
2、有帕金森氏病的症状体征,如震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍等;
3、上述帕金森氏病的症状体征具有不可逆性;
4、需门诊长期维持治疗。
(三十一)慢性胰腺炎
1、有急性或反复发作的胰腺炎病史资料;
2、1种及1种以上影像学检查显示慢性胰腺炎(CP)特征性形态改变;
3、血清或尿胰酶水平异常;
4、组织病理学检查显示CP特征性改变。
1、2、3同时具备或4。
(三十二)癫痫病
1、以反复发作性抽搐,意识障碍,感觉、精神或植物神经功能异常为主征,发作间隙期无任何不适;
2、常规脑电图、24小时视频脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波型;
3、需要长期抗癫痫以及癫痫并发症的治疗。
(三十三)马尾神经损伤
1、有明显病因(如腰椎疾患);
2、神经损害呈进行性,感觉障碍表现为双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失;括约肌功能障碍表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁,男性还可出现阳痿;
3、放射科辅助检查可清楚直观地反映椎管和椎管内硬膜囊及马尾情况。  
(三十四)运动神经元病
1、下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常,肌肉的肌电图异常);
2、上运动神经元病损的体征;
3、运动和感觉神经传导速度正常,但远端运动传导潜伏期可以延长,波幅低;
4、肌电图提示神经源性损害;
5、肌肉活检可见神经源性肌萎缩;
6、符合上述1-4条也可确认。
(三十五)阿尔兹海默症
1、符合器质性精神障碍的诊断标准;
2、全面性智能性损害;
3、无突然的卒中样发作,疾病早期无局灶性神经系统损害的体征;
4、无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致;
5、头部影像学(MRI)检查证明有海马萎缩;
6、下列特征可支持诊断但非必备条件:1 高级皮层功能受损,可有失语、失认和失用;2 淡漠、缺乏主动性活动,或易激惹和社交行为失控;3 晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作。
(三十六)器官移植术后门诊抗排异治疗
1、有器官移植的病史记载;
2、有长期门诊抗排治疗的病历记录。


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