关于落实完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知

黄医保发〔2019〕20号

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委、市场监督管理局：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，完善我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，减轻患者门诊用药负担，增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感，根据国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）、省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委、省药品监督管理局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（鄂医保发〔2019〕69号），结合我市实际，制订如下实施方案：

一、保障对象

参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的“两病”患者，需要长期服药干预控制的，全部纳入保障范围。

已纳入门诊特殊慢性病保障范围的城乡参保居民，继续执行现行门诊特殊慢性病政策，不再纳入本保障范围。

二、用药管理

（一）用药目录。最新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药。

（二）药品使用。医疗机构应优先使用集中采购中选药品以及目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

（三）处方管理。推动长处方制度，切实减轻患者负担，符合条件的患者最长可放宽到3个月。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费。

三、保障待遇

“两病”门诊不设起付线，范围内药品按甲类药品标准报销，设置报销限额和基金支付比例。

（一）报销限额。一个年度内，患有高血压或糖尿病患者发生的门诊药品费用与门诊统筹费用合并计算，医保基金最高支付限额为400元；同时患有“两病”的，最高支付限额增加100元。

（二）支付比例。参保患者在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按照50％比例支付。

四、结算办法

（一）个人实时结算。参保患者发生的“两病”门诊药品费用，与一级及以下门诊统筹定点医疗机构实行实时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。

（二）医疗机构按月结算。医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用，由医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构实行限额下按月据实结算。

五、门诊管理

“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理，参保居民持二级及以上医疗机构开具的出院小结、主治医师开具的治疗方案及处方，在本地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。建档下月起享受“两病”门诊医保待遇。

各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应及时为符合条件的参保居民办理手续，录入医保信息系统，并提交医保局备案。

长期在外务工、异地居住的“两病”患者，可持居住地定点医疗机构购药发票，回参保地门诊统筹定点医疗机构按照规定报销。

六、保障措施

（一）强化组织协调。各县（市、区）医疗保障部门要强化责任意识，加强统筹指导，跟踪工作进展，协调相关部门共同推进，确保城乡参保居民“两病”患者年内享受门诊用药医保待遇。

（二）完善监管体制。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，引导患者合理诊疗。及时研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题，不断完善“两病”门诊用药保障机制。

（三）营造舆论氛围。各地要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，结合“不忘初心，牢记使命”主题教育，深入基层和群众，加强“两病”门诊用药医保支付政策的解读宣传,特别是加强对参保惠者、医务人员的宣传和引导，营造良好舆论氛围。

黄冈市医疗保障局  

黄 冈 市 财 政 局  

黄冈市卫生健康委  

黄冈市市场监督管理局  

2019年12月12日