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《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》(黄政发〔2021〕12号)政策解读

信息来源:黄冈市医疗保障局 时间:2021-11-04

为什么要修订出台黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》?

   答:《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》(黄政发〔2021〕12号)(下简称《办法》)已于2021年10月15日向全市发布,《办法》在原《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》(黄政发〔2021〕9号)基础上进行修订调整,修订出台《办法》原因有四点:一是国家、省、市有关文件对城乡居民基本医疗保险提出的新的要求,为将相关政策落实到位必须修订现有政策;二是机构改革后部分单位职能职责发生变化必须重新予以明确;三是按照城乡居民医保水平与经济社会发展水平相适应的原则,城乡居民缴费逐年提高待遇保障水平也应进行适当调整;四是城乡居民基本医疗保险业务经办需要进一步规范相关条款。

2、修订的主要内容是什么?

答:修订的主要内容是:一是建立重大疫情医疗救治费用保障机制,二是对部分管理部门在城乡居民医保工作中的相应职责进行修订,三是城乡居民缴费时间进行修订,四是对城乡居民住院待遇进行调整,五是对基金管理预警线进行修订,六是对法律责任进行修订。

3、什么是重大疫情医疗救治费用保障机制?

答:在突发疫情等紧急情况时,对患者先救治、后付费,对医疗机构先预付、后结算,确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。

4、城乡居民如何办理参保登记手续

答:首次参保的城乡居民需凭身份证或户口本到医保经办机构办理参保登记手续,并及时缴费。城乡居民医保实行个人自行缴费和集中登记缴费两种方式。个人自行缴费城乡居民可到定点银行或使用手机银行APP缴费。以家庭为单位集中登记缴费城乡居民,由所在行政村(社区)负责组织参保登记和缴费,乡镇医保服务站负责办理相关手续。在校学生原则上以学校(园、所)为单位集中参保缴费。

5、城乡居民应在什么时间缴费?

答:城乡居民应当在每年9月1日至12月31日办理次年的参保登记缴费手续,未在当年办理参保或缴费手续的,可在次年2月底前补办本年度的参保登记和缴费手续,缴费标准为全年度标准,享受待遇时间从缴费票据记载日期的次日起至本年度的12月31日止。

新增缴费时间段:未在次年2月底前参保缴费的城乡居民可在3月1日至6月30日参保缴费,从办理参保缴费手续后第3个月开始享受待遇。

6、新生儿如何办理参保登记缴费手续?

答:新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明(户口证明)。新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的,出生之日90天内由监护人办理参保登记,免缴出生当年参保费用,自出生之日享受当年医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。出生之日90天后由监护人办理参保登记的,应缴纳当年参保费用,享受待遇时间从缴费票据记载日期的次日起至本年度的12月31日止。

新生儿父母都没有参加我市基本医疗保险的,新生儿应在出生之日90天内由监护人办理参保手续,缴纳当年医保费,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

7、参加职工基本医疗保险与参加城乡居民医疗保险如何进行转换?

答:本年度已参保缴费的居民,当年不能以灵活就业人员身份参加职工医保。在城乡居民医保年度内随用人单位参加职工医保的,按职工医保的相关规定享受待遇。

参保人从职工医保转换成居民医保的,中断缴费不超过3个月的,缴纳全年医保费后可正常享受待遇;中断缴费超过3个月的,缴纳全年医保费(含各级财政补助金额)后第3个月开始享受待遇。

8、城乡居民医保待遇有哪些调整?

答:为引导参保患者合理诊疗,提高城乡居民医保待遇,将“乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查首先自付10%,医用耗材首先自付30%”,调整为“乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查首先自付10%,黄冈市境内住院医用耗材首先自付20%,转外住院医用耗材首先自付30%”。

城乡居民医保参保对象享受生育医疗待遇,正常分娩支付限额由800元调整为1000元、剖宫产支付限额由1200元调整为1400元。

新增生育待遇结算条款:其住院分娩发生的符合规定的医疗费用实行在限额线下据实结算,超限额的按限额结算。怀孕不满4个月流产支付限额为400元,4个月以上流(引)产支付限额600元。

9城乡居民医保基金管理做了哪些修订?

答:城乡居民医保统筹基金管理由原县级统筹修订为市级统筹,实行预算管理,全面推进DIP医保支付方式改革,推行付费总额控制、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种付费方式相结合的复合结算模式。

将当基金当期结余率低于5%或高于25%时修订为当基金当期结余率低于5%或高于15%时,市、县(市、区)医保部门应会同同级财政部门提出基金预警应对措施,报同级人民政府备案,同时报市医保部门和财政部门审核,经市人民政府批准后实施。

10、对我市协议医药机构管理做了哪些修订?

答:按照国家、省、市相关文件精神,强化了对全市各协议医药机构的管理,全市各协议医药机构要遵照《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局第2号令)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局第3号令)等国家新规执行。不履行城乡居民医保相关协议或者履行协议不符合约定的,依法承担相应的法律责任。

11、参保城乡居民因哪些情形发生的医疗费用,医保基金不予报销?

答:(一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的,包含交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)体育健身、养生保健消费、健康体检;

  (六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。包含非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非病类治疗费用;自杀、自残所发生的医疗费用(精神病除外);斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的。

12、《办法》从什么时候开始执行?

答:本《办法》自2022年1月1日起施行,有效期3年。《市人民政府关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(黄政发〔2017〕9号)同时废止,其他县(市、区)有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。国家、省级法律、法规、规章有规定的,从其规定。

 

 黄冈市医疗保障局

             2021年11月2日


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